Chirurgie de l’endométriose

La technique du « Shaving » est une approche chirurgicale qui consiste à enlever délicatement la couche superficielle de l’endométriose qui affecte la paroi rectale. Cette technique permet de préserver totalement e rectum et autant que possible la fonction rectale tout en éliminant les lésions endométriosiques. Elle est particulièrement adaptée aux cas où les lésions sont peu profondes et ne pénètrent pas profondément dans la paroi rectale.

L’avantage du « Shaving » est qu’il minimise le risque de lésions graves de la paroi rectale, ce qui peut entraîner des problèmes postopératoires tels que des fistules. Cependant, il est essentiel que cette procédure soit réalisée par un chirurgien expérimenté, car une excision insuffisante peut laisser des lésions résiduelles, tandis qu’une excision excessive peut compromettre la fonction rectale.

La résection discoïde est une technique chirurgicale plus extensive qui implique l’enlèvement complet de la lésion endométriosique de la paroi rectale sous la forme d’un disque de la paroi antérieure, y compris la création d’une ouverture rectale temporaire pour accéder à la zone touchée. Cette approche est généralement réservée aux cas plus graves d’endométriose rectale, où les lésions sont plus profondes et étendues.

Cette méthode est récente et améliore significativement les suites opératoires précoces et tardives par la conservation maximale du rectum. Bien que la réduction discoïde soit plus invasive que le « Shaving, » elle offre l’avantage de retirer complètement la lésion, réduisant ainsi le risque de récidive et le risque de séquelles nerveuses et fonctionnelles (troubles du transit) à long terme.

La réduction segmentaire est une procédure plus radicale qui implique la résection d’une partie du rectum (résection d’un segment) affectée par l’endométriose. Cette approche est réservée aux cas où les lésions endométriosiques ont entraîné des dommages plus importants à la paroi rectale.

Bien que la réduction segmentaire puisse être efficace pour éliminer complètement les lésions, elle peut également entraîner des problèmes postopératoires tels que des fistules rectales. Pour prévenir ces complications, il est rarement nécessaire de pratiquer une iléostomie temporaire en fonction du suivi post opératoire précoce (surveillance clinique et dosage de la CRP)

La chirurgie digestive peut également concerner la résection de l’appendice, de la base du colon droit à la limite de l’appendice, la rédaction d’une anse de l’intestin grêle.

Dans les cas de réduction segmentaire ou d’autres interventions chirurgicales complexes pour l’endométriose rectale, une iléostomie temporaire peut être réalisée. Une iléostomie consiste à dévier temporairement le flux intestinal de l’iléon (partie de l’intestin grêle) vers une ouverture dans l’abdomen, créant ainsi un « stoma » à travers lequel les selles sont évacuées dans un sac collecteur à l’extérieur du corps.

L’objectif principal de l’iléostomie est de permettre à la zone rectale traitée chirurgicalement de guérir sans être soumise aux contraintes des selles. Cela réduit considérablement le risque de fistules digestives, qui sont des communications anormales entre la paroi rectale et le tractus digestif. Une fois la guérison complète obtenue, l’iléostomie peut être inversée lors d’une intervention chirurgicale ultérieure.

Cependant, et depuis peu, il est rare d’utiliser ce type de dérivation intestinale. Nous préférons réaliser un suivi clinique et biologique, rapprocher de la patiente et agir en conséquence.

Bibliographie chirurgie de l’endométriose recto vaginale 

1 an après la chirurgie de l’endométriose. Il y avait également une corrélation faible mais statistiquement significative entre la chirurgie de l’endométriose rectovaginale et les améliorations de la dyspareunie après la chirurgie.

« Sur la base de ces résultats, Les patientes souffrant d’endométriose rectovaginale pourraient bénéficier le plus d’une réduction de la douleur associée aux rapports sexuels après une chirurgie.

Selon une nouvelle étude publiée dans le Journal de la Gynécologie Minimale Invasive, le type de chirurgie de l’endométriose et l’amélioration de la douleur après la chirurgie pourraient être liés. Plus précisément, la chirurgie de l’endométriose rectovaginale pourrait être associée à une réduction de la dyspareunie, c’est-à-dire des rapports sexuels douloureux.

« Les cliniciens peuvent informer les patientes que la chirurgie est efficace pour réduire les symptômes de douleur liés à l’endométriose », ont écrit les auteurs de l’étude. « À partir de nos données, nous pouvons conclure que les patientes souffrant d’endométriose rectovaginale pourraient bénéficier le plus de la réduction de leur douleur sexuelle ».

Pour mieux comprendre dans quelle mesure la chirurgie de l’endométriose réduit la douleur, une équipe de chercheurs dirigée par le Dr Carla Tomassetti du Département d’Obstétrique et de Gynécologie du Centre de Fertilité de l’Université de Louvain aux Hôpitaux Universitaires de Louvain, Département de Développement et de Régénération, et KULeuven, Système Organique à Louvain, Belgique, a mené une étude prospective longitudinale auprès de patientes atteintes d’endométriose.

Les résultats ont montré que l’intensité moyenne de tous les scores de douleur était plus faible nous pourrions suggérer que la dyspareunie profonde, même si elle est présente comme un symptôme isolé, pourrait être une indication valide pour la chirurgie », ont conclu les chercheurs. Les auteurs ont ajouté que les travaux futurs devraient se concentrer sur le lien possible entre différents types de chirurgie et la fonction sexuelle.

L’urétérolyse est une intervention chirurgicale fréquente y compris dans les méthodes classiques visant à libérer l’uretère, le canal qui transporte l’urine du rein à la vessie, lorsque celui-ci est comprimé ou obstrué par des lésions endométriosiques. Au cours de cette procédure, le chirurgien dissèque délicatement les adhérences et les tissus cicatriciels autour de l’uretère pour restaurer son flux normal.

L’urétérolyse est réalisée par laparoscopie ou par chirurgie robot-assistée pour minimiser les traumatismes et accélérer la récupération. Cette technique est particulièrement utile lorsque l’endométriose affecte les uretères et provoque une obstruction urinaire.

La résection discoïde est une technique chirurgicale plus extensive qui implique l’enlèvement complet de la lésion endométriosique de la paroi rectale sous la forme d’un disque de la paroi antérieure, y compris la création d’une ouverture rectale temporaire pour accéder à la zone touchée. Cette approche est généralement réservée aux cas plus graves d’endométriose rectale, où les lésions sont plus profondes et étendues.

Cette méthode est récente et améliore significativement les suites opératoires précoces et tardives par la conservation maximale du rectum. Bien que la réduction discoïde soit plus invasive que le « Shaving, » elle offre l’avantage de retirer complètement la lésion, réduisant ainsi le risque de récidive et le risque de séquelles nerveuses et fonctionnelles (troubles du transit) à long terme.

Dans les cas plus graves d’endométriose urologique, il peut être nécessaire de procéder à une réimplantation urétéro-vésicale. Cette intervention chirurgicale consiste à rétablir la connexion entre l’uretère et la vessie lorsque celle-ci a été altérée par des lésions endométriosiques.

La réimplantation urétéro-vésicale est une procédure complexe qui nécessite une expertise chirurgicale approfondie, car elle implique la réparation de la voie urinaire et la reconstruction de la vessie.

Lorsque l’endométriose envahit la paroi de la vessie et provoque la formation de nodules ou de lésions, une cystectomie partielle peut être envisagée. Cette procédure implique l’ablation sélective des parties de la vessie affectées par l’endométriose tout en préservant autant que possible la fonction de la vessie.

La cystectomie partielle est réalisée par cœlioscopie ou chirurgie robot-assistée, ce qui permet une récupération plus rapide et une diminution des complications postopératoires. Elle peut soulager la douleur pelvienne et améliorer la qualité de vie des patientes atteintes d’endométriose de la vessie.

Dans des cas exceptionnels et rares d’endométriose sévère de l’appareil urologique, il peut être nécessaire de réaliser une néphrectomie, c’est-à-dire l’ablation d’un rein. Cette décision est prise lorsque l’endométriose a causé des dommages irréversibles au rein et que sa conservation n’est plus possible.

La néphrectomie est une intervention chirurgicale majeure et est généralement considérée comme une mesure de dernier recours. Elle peut être réalisée par laparoscopie ou chirurgie robot-assistée pour minimiser les complications et accélérer la récupération.

Avant la chirurgie, une évaluation approfondie est réalisée pour déterminer la localisation et la taille des nodules d’endométriose thoraciques. Des examens d’imagerie tels que la tomodensitométrie (scanner) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être utilisés pour planifier la procédure.

La chirurgie thoracique pour l’endométriose du diaphragme et du poumon nécessite une anesthésie générale. L’équipe médicale s’assure que la patiente est complètement endormie et insensible à la douleur pendant l’opération.

La chirurgie thoracique peut être réalisée par une thoracotomie (une incision dans la paroi thoracique) ou de manière moins invasive par thoracoscopie, également appelée chirurgie assistée par vidéo. La thoracoscopie utilise de petites incisions et un laparoscope simple ou robotisé (un tube muni d’une caméra) pour visualiser et traiter les nodules.

Une fois que l’accès est établi, le chirurgien identifie les nodules d’endométriose sur le diaphragme ou dans le poumon. Les nodules sont délicatement excisés en veillant à préserver autant que possible les tissus environnants sains.

Si des lésions ont affecté le diaphragme, il peut être nécessaire de le réparer pendant l’intervention. Cela peut impliquer des sutures pour fermer les perforations ou le renforcement de la zone endommagée.

Après la résection des nodules, des tubes de drainage peuvent être placés dans la cavité thoracique pour évacuer l’air et les fluides résiduels.

Si la procédure est réalisée par thoracoscopie, les petites incisions sont fermées avec des sutures ou des agrafes. En cas de thoracotomie, une incision plus grande nécessite une fermeture plus complexe.

Après la chirurgie, la patiente est surveillée en salle de réveil, possible également en unité de soins intensifs ou réanimation. Des examens d’imagerie peuvent être effectués pour vérifier l’efficacité de la résection des nodules.

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE L’ENDOMETRIOSE DIAPHRAGMATIQUE

L’endométriose diaphragmatique est un type rare d’endométriose profonde extra-pelvienne, avec une prévalence de 0,19 % à 4,75 %. Chez les femmes symptomatiques, les symptômes se caractérisent par des douleurs thoraciques non spécifiques, des douleurs à l’épaule, des douleurs dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen et des pneumothorax, tandis que 75 % des patientes ont une évolution silencieuse, ce qui rend le diagnostic difficile. Le courant du fluide péritonéal dans le sens des aiguilles d’une montre, du bassin vers les ligaments falciforme et phréno-colique, explique pourquoi les lésions endométriosiques sont observées asymétriquement à 90 % sur le côté droit du diaphragme. Un pneumothorax spontané antérieur est fortement indicatif d’endométriose diaphragmatique. Ces patientes sont principalement prises en charge par des chirurgiens thoraciques, ce qui peut entraîner un traitement inefficace et inapproprié de la maladie.

Ceccaroni et al. du Département d’Obstétrique et Gynécologie, Oncologie Gynécologique et Chirurgie Pelvienne Mini-Invasive de l’Hôpital Sacro Cuore-Don Calabria, Vérone, Italie, ont rédigé cet article pour expliquer les difficultés de diagnostic, de classification et d’approche chirurgicale de l’endométriose diaphragmatique. L’article a été récemment publié dans Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynaecology.

Bien que certains auteurs puissent préférer éviter le traitement chirurgical pour éliminer les complications chirurgicales potentiellement mortelles, le groupe d’auteurs de cet article préconise une intervention chirurgicale radicale pour éradiquer complètement la maladie. Les meilleures candidates à la chirurgie sont les femmes symptomatiques et non réactives à la thérapie médicale, même si un grand pourcentage d’entre elles sont asymptomatiques et sont diagnostiquées accidentellement lors de la chirurgie. Plusieurs techniques chirurgicales ont été utilisées pour traiter l’endométriose diaphragmatique : la chirurgie laparoscopique, robot assistée par voie abdominale et/ou par voie thoracique (chirurgien thoracique).

Les lésions endométriosiques doivent être excisées selon leurs caractéristiques pour minimiser les complications chirurgicales. Avec cette conviction, les auteurs recommandent de diviser les lésions en trois groupes et de planifier l’approche chirurgicale en conséquence.

Les petites lésions superficielles de moins de 1 cm sont appelées « foyers » et traitées par simple électrocautérisation bipolaire. Si l’implant est supérieur à 1 cm, ils préfèrent le stripping péritonéal, qui consiste à inciser la lésion avec le tissu sain environnant sans couche musculaire sous-jacente. Dans les cas d’implication partielle du diaphragme, ils appellent les lésions « nodules » et proposent une nodulectomie, en veillant à ne pas pénétrer dans la cavité thoracique. La forme la plus sévère et le troisième type de lésion endométriosique est appelée « plaque » et est traitée par des incisions de pleine épaisseur du diaphragme. Les auteurs recommandent de pénétrer à la fois les cavités thoracique et abdominale lors de cette procédure pour assurer une évacuation complète du pneumothorax au CO2.

Les auteurs concluent que « la radicalité chirurgicale doit être adaptée en fonction des lésions d’endométriose profonde observées lors de l’opération afin de standardiser la gestion opératoire de la maladie. »

Ce type de chirurgie est réalisée par voie coelioscopique et chirurgie robot-assitée dans notre centre référent de l’hôpital privé Provence HPP à Aix en Provence, nécessitant une multidisciplinarité avec les chirurgiens thoraciques les Drs Joséphine Chenesseau et Dr Lucile Gust

Source de Recherche

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38710608/

Tailoring radicality in diaphragmatic surgery for deep endometriosis: A matter of choice

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2024 May 3:102499.

Marcello Ceccaroni ¹, Gianmarco D’Ancona ², Giovanni Roviglione ¹, Sarah Choi ³, Tommaso Capezzuoli ¹, Andrea Puppo ⁴, Ashot Drampyan ⁵, Fabio Barra ⁶

Cette procédure consiste en l’ablation de l’utérus. Lorsqu’elle est réalisée en association avec le traitement de l’endométriose, elle peut être effectuée de deux manières principales.

Avec conservation du col de l’utérus : Dans ce cas, l’utérus est retiré, mais le col est préservé. Cette option est généralement proposée lorsque la patiente souhaite conserver la fonction cervicale ou lorsqu’il y a des indications médicales spécifiques pour le maintien du col.

Sans conservation du col de l’utérus : L’utérus et le col sont complètement retirés. Cette option est couramment choisie lorsque le col est également atteint par l’endométriose ou lorsque la patiente préfère une hystérectomie totale.

La décision de conserver ou non les ovaires dépend de l’âge de la patiente, de ses antécédents médicaux, et de la gravité de l’endométriose. La conservation des ovaires peut permettre de maintenir la production d’hormones et de prévenir les symptômes de la ménopause. Cependant, si les ovaires sont gravement affectés par l’endométriose, leur ablation peut être nécessaire pour éliminer la source d’hormones qui alimente la maladie.

Pour les patientes souhaitant préserver leur fertilité et leur réserve ovarienne, la sclérothérapie à l’éthanol peut être envisagée. Cette procédure consiste à injecter de l’éthanol dans les kystes endométriosiques de l’ovaire pour les détruire tout en préservant autant que possible le tissu ovarien sain.

Le Plasmajet est une technologie qui permet d’éliminer les lésions d’endométriose des ovaires tout en préservant les tissus sains. Il utilise un jet de plasma à haute pression pour exciser les tissus malades. Cette technique peut être utilisée avec le robot ou la coelioscopie pour une excision précise et une préservation maximale de la fertilité.

Avant d’effectuer toute intervention chirurgicale, l’équipe médicale s’efforce d’identifier avec précision les nerfs hypogastriques inférieurs. Cela peut être réalisé grâce à des techniques d’imagerie avancées comme l’IRM ou grâce à une évaluation intra-opératoire. Cette étape est cruciale pour éviter toute lésion accidentelle des nerfs pendant la chirurgie.

La préservation des nerfs hypogastriques inférieurs vise à éviter une dégradation de la fonction nerveuse qui pourrait entraîner des problèmes tels que des troubles urinaires (vidange de la vessie), des troubles de la motricité intestinale ou des problèmes sexuels après la chirurgie. En préservant ces nerfs, on cherche à maintenir la qualité de vie de la patiente.

La chirurgie de l’endométriose profonde est souvent réalisée par des chirurgiens expérimentés et spécialisés dans ce domaine. Ils utilisent des techniques chirurgicales de précision pour éliminer les lésions endométriosiques tout en évitant de nuire aux nerfs environnants.

La conservation des nerfs hypogastriques inférieurs vise également à améliorer les symptômes douloureux liés à l’endométriose, tels que les douleurs pelviennes, les douleurs pendant les rapports sexuels et les troubles urinaires. En maintenant une fonction nerveuse adéquate, les patientes sont plus susceptibles de retrouver une meilleure qualité de vie après la chirurgie.